Zor zamanlarda çözüm odaklı sorular
Terminal dönem, hastanın klinik tablosunun artık tedavilere cevap vermediği ve kaçınılmaz olarak ölümün yakınlaştığı son dönem olarak tanımlanır. Bu evrede hasta ile hasta yakınları ve hasta yakınları kendi aralarında “ölümü” doğrudan konuşmaktan genellikle kaçınır. Zaman zaman taraflardan biri diğer(ler)ini bu konuyu konuşmaya “davet” etse de genelde bu davet bir karşılık bulmaz. Sanki ölümü konuşmak umudu yıkıp yok edecek ve geriye üstesinden gelinemez bir üzüntü çıkacaktır: “O üzülmesin, üzülüp direncini kaybetmesin… benim üzüldüğümü bilirse onun üzüntüsü daha da artar… kendi üzüntüsüne bir de benim üzüntüm eklenmesin…”. Bu iletişimsizlik zamanla genelleşir ve yalnızca ölüm değil, başka önemli konular da konuşulamaz olur. Bir psikiyatrist olarak dışarıdan baktığımda gördüğüm şey “umudu yaşatmak” için “huzuru hissetme”nin feda edildiğidir. Terminal dönemdeki hastanın ve yakınlarının ihtiyacı olan şey aslında huzurlu bir vedalaşmadır. Tarafların bu huzurlu vedalaşmayı sağlayabilmeleri için aralarındaki iletişim yollarının tamamen açık olması ve biri “geçmişe” ve diğeri de “geleceğe” dönük olan şu iki konunun paylaşılıp müzakere edilmesi gerekir.
- (Geçmişe dönük) Kıymet ve takdir: Bugüne kadar birlikte yaşadıkları hayatın eksikleri, kusurları, zorlukları, başarıları ve güzellikleriyle, kısaca bir bütün olarak, kıymetli ve takdire şayan olduğunu doğrulamak. [validation & appreciation]
- (Geleceği) Birlikte inşa ve müzakere: Terminal dönemdeki hasta, sevdiklerinin hayatına (büyümelerine, okullardan mezuniyetlerine, evlenmelerine…) katkı verip aynı zamanda buna tanıklık edecekken artık bu tanıklığı yapamadan hayata veda edeceğinden, onların öykülerinde kendisi bizzat yer almadan da katkı veren bir aktör olarak kalacağını doğrulamak. [gelecek birlikte inşa edilir ve müzakereye açıktır / co-constructed & negotiable]
Çözüm odaklı yaklaşım terminal dönemdeki hasta ile onun yakınları arasında ve de hasta yakınlarının kendi aralarındaki bu tıkanmış iletişim yollarını açmaya yardımcı olur. Bunu da çözüm odaklı bir kulakla dinleyerek ve çözüm odaklı sorular yönelterek yapar. Bir örnek vermek istiyorum:
46 yaşında kadın hasta; evli, 13 yaşında çift yumurta ikizi oğlan çocukları var. Gebelik esnasında (13 yıl önce) myokardit geçirmiş ve sonrasında bu durum dilate kardiyomyopati’ye (kalp yetmezliğine) doğru ilerleme göstermiş. Bir yıl önce assit (karın boşluğunda sıvı toplanması) ortaya çıkmış ve son dört ay içinde üçüncü kez akciğer ödemi nedeniyle hastaneye yatışı olmuş. Sürekli ağlama, başta eşine ve çocukları olmak üzere tüm yakınlarına karşı sinirlilik-tahammülsüzlük ve tedavi ekibi (hemşire ve yardımcı personel) ile sık sık tartışma şikayetleri üzerine, takip eden dahiliye hekimi psikiyatri konsültasyonu istemiş.
Görüşme hastanın odasında yalnız yapıldı. Psikiyatri hekimi önce hastaya kendini tanıttı.
Psikiyatri hekimi: Dahiliye hekiminiz sizin için psikiyatriden konsültasyon istemiş. Bunun için geldim. Size nasıl yardımcı olabilirim?
Hasta: (öfkeli bir yüz ifadesi ve ses tonu ile) Benim böyle bir talebim olmadı. Psikiyatriye ihtiyacım olduğunu da düşünmüyorum. Yine de soracağınız bir şeyler varsa cevaplayabilirim.
[Görüşmenin hedefi: Konsültasyon notunda açıkça hastanın semptomları belirtilmiş olmasına rağmen psikiyatri hekimi bunların hiç birinden bahsetmedi ve hastadan görüşmenin hedefini belirlemesini istedi. Çünkü hedefi o belirlerse kendi belirlediği bu hedefe sahip çıkacaktır]
Psikiyatri hekimi: Görüşme süremiz 30 dakika. Biz bu süre içerisinde ne konuşursak bu sizin için yararlı olur?
Hasta: Bilmem ki, doktor olan sizsiniz. Bana faydalı olacak şeyi sizin bilmeniz lazım, siz söyleyin?
[Görüşmenin hedefi: Danışanın hedefini belirlemesini sağlamak terapistin görevidir. Terapist sorusunun biçimini değiştirmelidir]
Psikiyatri hekimi: Diyelim ki biz 30 dakikalık görüşmemizi tamamladık ve ben bu odadan çıktıktan sonra siz kendinize “her ne kadar talep etmemiş de olsam, iyi ki bu görüşmeyi yaptım” dediniz. Biz neler konuştuk, nelere değindik, neleri paylaştık da siz kendinize böyle söylediniz?
[Görüşmenin hedefi: Geleceğe gidip oradan geçmişi sormak çözüm odaklı terapide de sık kullanılan bir tekniktir]
Hasta: Bana tıbbın, doktorların yapabileceği bir şey kalmadı artık. Kimse benim için uğraşmasın… Yeter… Bıraksınlar öleyim artık. Ancak bunu çevremdekilere, özellikle kocama ve çocuklarıma bir türlü anlatamıyorum, kabul ettiremiyorum, onları değiştiremiyorum. Yoruldum artık.
Psikiyatrist: Onlar ne olsun istiyor? Sizin ne yapmanızı istiyor?
Hasta: Yaşamamı istiyorlar tabiî ki. Tüm tıbbi çarelerin tükendiğini kabul etmek istemiyorlar. Bunun sorumluluğunu da bana yüklüyorlar, sanki iyileşmek benim elimdeymiş gibi. Bugüne kadar kendi sorumluluklarını hep bana yüklediler zaten. Hayattan zerre kadar ders aldıkları yok. Kendilerinde hiçbir şeyi değiştirmiyorlar.
[Davet: Hasta verdiği cevaplarda iki temayı öne çıkardı, “ölüm” ve “değişim”. Ondan gelen bu davet aynı zamanda onun görüşmedeki hedefini ortaya koyuyor]
Psikiyatrist: Siz, onlar kendilerinde neleri değiştirsin istiyorsunuz? Ne yapsınlar, nasıl kararlar versinler istiyorsunuz?
Hasta: Kocam iyi bir insan ama çok pasif, sorumluluktan kaçan ve vizyonu da olmayan biri maalesef. Yıllar boyu hep aynı iş yerinde düşük bir maaşa çalıştı. Ben hem hastalığım hem de ikiz çocukların bakımı yüzünden çalışmayı bıraktım. Dolayısıyla hep maddi sıkıntılar yaşadık, ailelerden maddi destek aldık. Evi ben idare ettim, çocukların sorumluluğu benim üzerimde oldu. Kızdım, bağırdım, neyi denediysem bir türlü kocamı değiştiremedim. Diğer taraftan ona kıyamıyorum da, çünkü yapısı bu, tutuk ve ezik biri. Çocuklarımın babalarına benzemesinden korkuyorum. İnanın altı ay öncesine kadar bu hastalığıma rağmen evimde dört dörtlük oldum. Çok titiz, temiz bir kadınım, evde her zaman sıcak bir yemeğim oldu, çocuklarımı sağlıklı besledim. Okullarıyla yakından ilgilendim, bir süre sınıf anneliği yaptım, ders çalışsınlar diye evde her ortamı hazırladım.
Psikiyatrist: Zor bir hayat olmuş sizin için. Bir sürü sorumluluğun altından kalkmışsınız. Üstelik yıllar içerisinde bozulan sağlığınıza rağmen.
Hasta: Öyle oldu (ağladı.)
[Kıymet ve takdir: Hastanın bugüne kadar kendisi ve çevresindekiler için ortaya koyduğu bütün çabaları, bir sonuca ulaşsın ya da ulaşmasın fark etmez, kıymetli bulmak ve takdir etmek terapötik bir ilişkinin temelini oluşturur]
Psikiyatrist: (bir süre sessizce bekledi) Siz hayattayken ve sizin ölümünüzden sonra onların hayatları nasıl olsun?
Hasta: İstiyorum ki kocam artık pasif olmasın. Tuttuğunu koparan, girişken biri olsun, hırs yapsın. Çocuklarım daha yeni ergenliğine girdiler. Onlara hem baba hem de anne olsun. Özellikle çocuklarının eğitimleri üzerinde çok dursun. Çocuklarım iyi okullarda okusun istiyorum, ancak bu şekilde iyi bir kariyerleri olabilir. Onların karakterleri güçlü olsun, hırslı ve çalışkan olsunlar istiyorum. Arkadaşları olsun, sosyal olsunlar, hobileri olsun.
Psikiyatrist görüşmenin bu bölümünde hastaya “Onların aklında sizinle ilgili neler kalsın istersiniz? Neler hatırlasınlar? Sizi hayatlarına girecek kimselere nasıl anlatsınlar, sizin hakkında neler söylesinler istersiniz? Sizin hangi yönlerinizle övünsünler? Sizin hangi özellikleriniz onlara geçsin? Nerede sizi rol-model alsınlar?” sorularını yöneltti. Hasta mücadeleci, güçlü yanlarına örnekler verdi, tertipli-düzenli oluşu ve çalışkanlığına vurgular yaptı. Merhamet ve şefkatli yanını, vefalı olduğunu anlattı, örnekler verdi. Bu yanların çocuklarının aklında kalmasını, onlara rehber olmasını ve onların da bu özellikleri içselleştirmelerini arzuladığını anlattı.
[Geleceği birlikte inşa ve müzakere: Eşi ve çocuklarının hayatının yoluna gireceği ve iyi yerlere varacakları ümidini ve inancını taşıyarak onlarla vedalaşmak istiyor]
Psikiyatrist: Ölüme yakın olduğunuzu, sürenizin azaldığını söylediniz. Yine de bu süre içerisinde kendinizde neleri değiştirmek istersiniz?
Hasta: Kalp yetmezliğini internetten sürekli okudum, araştırdım, doktorlarıma da açık açık hep sordum. Uzun bir ömrümün olamayacağını başından biliyordum. Bundan olsa gerek hep aceleci oldum, hemen olsun, tam olsun istedim. Gelecek korkularım beni sinirli, kuralcı, tahammülsüz, kırıcı biri yaptı. Tatlı söz söyleyen biri olmak istiyorum, dilimi tutmak istiyorum, korkutan değil de ümit aşılayan ve yüreklendiren şeyler söylemek istiyorum.
[Görüşmenin hedefi: Danışan yakınlarında değişmesini istediği şeyleri söylemişti. Terapist hastanın kendi ile ilgili değişim hedefini ortaya çıkarmalıdır. Danışan kendini değiştirirse çevresini de değiştirecektir]
Psikiyatrist: Diyelim ki bu görüşmemizden hemen sonra siz kendinizi değiştirmeye başladınız. Bunu ilk nereden anlarsınız?
Hasta: Hemşireleri terslemiyorsam demek ki değişim başlamış bende (gülümsedi).
Psikiyatrist: Değişmeye başladığınızı eşiniz ilk nereden anlar?
Hasta: Ona “hayatım” dersem anlar galiba (gülümsedi). Hatta şoka girer, yıllar var ki ona “hayatım, aşkım” diye hitap etmedim.
Psikiyatrist: Sizdeki bu değişime eşiniz ve çocuklarınız nasıl karşılık verir?
Hasta: Çok mutlu olurlar eminim. Onların da benimle konuşmak istediği şeyler var elbette. Sürekli öfkeli olduğum için konuşamıyorlar. Sanırım onlar da paylaşırlar hislerini.
[İletişimi mümkün kılmak: Hasta ile hasta yakınları arasında ve hasta yakınları kendi aralarında iletişimi sağladığında tarafların ihtiyacı olan geçmişe kıymet-takdir ve geleceği birlikte inşa-müzakere konuşmalarını yapabilmeleri mümkün olabilecektir]
Psikiyatrist: Süremiz bitti. Size son iki sorum olacak. İlki, bu görüşmeden size faydalı olduğunu düşündüğünüz aklınızda en çok neler kaldı? İkinci sorum da siz, eşiniz ve çocuklarınız ile hep birlikte bir görüşme yapalım ister misiniz?
[Birlikte görüşme: Hasta ve hasta yakınlarıyla bireysel görüşmeler yapmanın yanında birlikte görüşmeler yapma fırsatı yaratılmalıdır]
Hasta: Ben bu konuları konuşurken zorlanacağımı düşünüyordum ama öyle olmadı. Susmak, içinde tutmak bir çözüm değil aslında, bunu gördüm. Eşimi ve çocuklarımı kendimden uzaklaştırdığımı fark ettim… Sizle bu konuştuklarımızı eşim ve çocuklarımla paylaşmanızı istemiyorum. Onlara bu hislerimi ve düşüncelerimi ilk benim anlatmam lazım. Hep birlikte bir görüşme yapma konusunda biraz düşünüp öyle karar vereceğim. Her şey için teşekkür ederim.
Terminal dönem hastalara özveriyle hizmet veren tedavi ekibindeki hekimlere, hemşirelere ve psikologlara kısaca şunu söylemek isterim: Bunca zamandır hastalığı ile mücadele etmiş olan hastanın kendisinin ve onun bakımını üstlenmiş ya da bakımına yardımcı olan yakınlarının aslında ne denli güçlü olduklarını defalarca kanıtladıklarını görün ve onlarla “ölüm” gibi zor bir konuyu konuşun. Ölümü konuşmak değişimi başlatacak, değişimin başladığını görmek de huzurlu bir vedalaşmaya götürecektir.
