“Benim gücüm iyileşmeme yetmez mi, ille de antidepresan mı almalıyım?”
Psikiyatri hekimleri “Ben ilaç istemiyorum, ilaç almadan da kendimi iyileştirebilirim” diyerek ilaç kullanmayı reddeden hastalarla sık sık karşılaşırlar(*). Böylesi hastalar, özellikle psikiyatrik semptomları ağırsa ve uzunca bir süredir yaşanıyorsa, hekimi çok tedirgin eder. Psikiyatri hekimliğimin ilk yıllarında gördüğüm bir vakayı örnek vermek istiyorum.
33 yaşında kadın, üç buçuk ay önce ikinci çocuğunu doğurmuş. Aşırı mutsuzluk, ağlama, yetersiz bir anne olduğunu yönünde sürekli kendini suçlama, iştahsızlık ve kilo kaybı, uykusuzluk ve iç sıkıntısı şikayetleri ile eşi tarafından bana getirilmişti. Hastaya doğum sonrası (postpartum) depresyon tanısı koydum. Postpartum depresyon psikiyatristlerin en korktuğu depresyon tipidir ve sıklıkla intihar düşünceleri eşlik eder. Bu hastada henüz intihar düşünceleri yoktu ama pekala ilerleyen günlerde ortaya çıkabilirdi. Ağır bir depresyon yaşadığını ve mutlaka antidepresan kullanması gerektiğini söyledim. Hasta bebeğini emzirdiğini ve psikiyatrik ilaçların çok az da olsa süte geçebileceğini araştırıp okuduğunu söyledi ve ardından “İlaçsız bir tedavi yöntemi istiyorum, önerileriniz varsa onları yapabilirim” dedi. Ben de bebeğin mama ile de beslenebileceğini, önemli ve acil olanın depresyondan bir an önce çıkmak olduğunu savundum. “Bebeğinizin mutlu bir anneye ihtiyacı anne sütüne olan ihtiyaçtan daha fazladır” doğrultusundaki görüşümü bir kaç kez vurguladım. Hasta ısrarla ilaç kullanmayacağını söyleyince bu kez “Depresyon belirtileriniz çok ağır, bu durum daha da ağırlaşabilir, ilaçsız iyileşemezsiniz” dedim. Söylediklerimin hasta üzerinde hiç bir etkisi olmadı. Kocası da benimle birlikte ilaç tedavisi konusunda ısrarcı oldu ancak o da karısını ikna edemedi. Hasta yazdığım reçeteyi almadan gitti. Yaklaşık 4 yıl kadar sonra aynı hasta bana bir kez daha geldi. Bu sefer annesi vefat etmişti ve onun üzüntüsünü yoğun yaşıyordu; bunu kocası ve iki çocuğuna yansıtmak istemediğinden benden “hafif” bir antidepresan başlamamı istedi. Kendimi tutamadım ve hemen “Peki doğum sonrası yaşadığınız depresyon?” diye sordum. Hasta 4 yıl evvel yaşadığı o depresyonu hiç ilaç kullanmadan bir kaç ay içerisinde kendi çabası ile atlattığını söyledi. Çok şaşırdım. Sonra hastanın isteğine uyarak düşük dozda “hafif” bir antidepresan yazdım. Bana bir daha gelmedi; belki bu sefer de yazdığım ilacı hiç kullanmadı ya da kısa bir süre kullanıp hemen kesti.
Böylesi ilacı reddeden vakalar karşısında psikiyatristlerin yanılgıya düştüğü üç nokta vardır;
- Hastanın “gücünü”/”güçlülüğünü” hafife almak.
- Hastanın ilaçlara dair korkularını göz ardı etmek ya da abartılı bulmak.
- Hastanın ilacı ret etmesini değişime karşı bir “direnç” olarak görmek ve bazen de bu tutumun arkasında gizli bir öfke veya “ikincil kazanç” aramak.
Verdiğim örnek vakaya dönecek olursam çok muhtemeldir ki teşhis koyup ardından bu teşhiste ısrar ederek ve ilaç konusunda tavizsiz bir tutum sergileyerek “istemeden” bu hastayı rencide ettim: ”Bana biraz yol gösterirseniz ben kendimi iyi edebilirim” diyen hastaya “Siz kendi gücünüzü abartıyorsunuz oysa o denli bir gücünüz yok” benzeri bir mesaj vermiş oldum.
İlaca mesafeli duran hastalara çözüm odaklı yaklaşmanın iki temel adımı vardır:
- Hastanın gücünü/güçlülüğünü öğren ve bunu daha da büyüt.
- Hastanın ilaçlara dair korkularını öğren ve korkularına çözümler bulmasına yardımcı ol.
Korkuları konuşmayı bir sonraki yazıma bırakarak bu yazımda ilk adıma değineceğim. Hastanın gücü/güçlülüğünü bulup büyütme ile ilgili Çözüm Odaklı terapide kullanılan sorular ve adımlar şöyledir; ilk olarak “Derecelendirme yap” ardından da sırasıyla “Ortaya çıkar“, “Genişlet“, “Altını çiz” ve “Tekrar başla” adımları takip edilir. Bunu bir örnek üzerinden açıklamak istiyorum.
31 yaşında erkek, bir yıllık evli. Üç ay önce çalıştığı şirket el değiştirince işini kaybetmiş. Birikmiş borçları var. Başvurduğu işlerden henüz olumlu yönde dönüş alamayınca morali daha da bozulmuş ve kendine güvenini kaybetmiş. İştahı kesilmiş, kilo vermiş ve durgunlaşmış. Sık sık uykudan uyanıyor ve tekrar dalamıyormuş. Zaman zaman şiddetli iç sıkıntısı yaşıyormuş.
Psikiyatrist ile görüşme: Görüşmenin ilk 15 dakikası şikayetlerini anlattı ve kısa bir süre sessizce ağladı. Eşinin ısrarı ile geldiğini ve ilaçlı bir tedaviyi kesinlikle istemediğini birkaç kez vurguladı.
Hasta: Son haftalarda kendimi çok saldım hiç bir şey yapmadan öylece bekliyorum. Ancak motive olup harekete geçmem lazım, biliyorum. Sizin bana önerilerde bulunmanızı istiyorum. Gerisini ben yaparım.
Psikiyatrist: Benim size vereceğim öneriler yardımıyla kendinizi motive edip harekete geçerek iyileşeceğinize inanıyorsunuz. Değil mi?
Hasta: Evet, aynen öyle.
Psikiyatrist: Peki, şimdi kendi çabanız ile iyileşeceğinize olan inancınızla yani bu konudaki güveninizle ilgili sizden 1’den 10’a kadar bir puanlama yapmanızı istiyorum. 10 puan “kesinlikle kendime inanıyorum ve güveniyorum” olsa, 1 puan da tersi olsa kendinize kaç puan verirsiniz? [Derecelendirme yap]
Hasta: Hıııım…. Kendime 7 puan veririm.
Psikiyatrist : Bu 7 puanı kendinize nasıl verdiniz? [Ortaya çıkar]
Hasta: Şöyle… Daha evvel de böylesi bir çöküntü yaşamıştım. Üniversite ikinci sınıftayken anneme meme kanseri tanısı kondu. Ameliyat ve kemoterapi süreçleri… Ailecek çok etkilendik. Ben üniversitede olduğum için başka bir şehirdeydim, sınavlar ve dersler de var tabi, memlekete gidemiyorum… Çok kötü zamanlardı. Çok mutsuzdum, ağlıyordum, ruh gibiydim anlayacağınız. Arkadaşlarım ve danışman hocam sayesinde bu durumdan çıktım.
Psikiyatrist: Nasıl yaptınız, anlatır mısınız? [Genişlet]
Hasta: Arkadaşlarım beni hiç yalnız bırakmadı. Her sabah beni uyandırıp, biraz kahvaltı yaptırdıktan sonra zorla derslere gitmemi sağladılar. Derslerden vakit olduğunda beni odadan çıkartıp gezmeye götürüyorlardı. Sürekli olumlu şeyler konuştular benimle. Hocam “Annen iyileşecek, sen derslerine odaklan ki annende bundan mutlu olsun” diye telkinlerde bulundu hep. Bana bir ders çalışma çizelgesi hazırladı ve bir kaç günde bir beni yanına çağırıp kontrol etti.
Psikiyatrist: Hem arkadaşlarınız hem de hocanız sizin kendinizi salmamanız için sürekli destekte bulunmuşlar. Çok kıymetli destekler bunlar. Peki siz onların bu desteğini nasıl aldınız? Pekala onlara direnç gösterebilirdiniz, karşı koyabilirdiniz ancak göstermediniz. Bunu nasıl yaptınız? [Genişlet]
Hasta: Mantıklı olan buydu, çünkü hiç bir şey yapmadan kendi kendime iyileşemezdim. Kendimi zorlamam gerektiğini düşündüm.
Psikiyatrist: Buradan şu ortaya çıkıyor. Siz depresyon yaşarken bile mantığı duyguların önüne geçirip kendinizi zorlayarak harekete geçebiliyorsunuz. [Altını çiz]
Hasta: Kesinlikle öyle.
Psikiyatrist: Peki geçmişte buna benzer bir başka durum daha yaşadınız mı yani depresyonda olup çevrenizdekilerin yardımı ve kendi gayretinizle düzeldiğiniz? [Tekrar başla]
Hasta şimdi yaşadığından daha hafif düzeyde iki kez daha depresyon yaşamış. Biri ilk kız arkadaşının kendisini aldatmasının ardından olmuş. Diğerini de ilk çalıştığı şirkette yaşamış; işe girer girmez kendini işletme sahiplerinin birbirleriyle olan kavgalarının ortasında buluvermiş ve çok gerilimli geçen üç aylık çalışmanın sonunda işi bırakmış. Psikiyatrist çözüm odaklı sorularla hastanın bu depresif dönemlerin nasıl üstesinden geldiğini “ortaya çıkarttı”, “genişletti”, “altını çizdi”.
Psikiyatrist: Süremiz bitmek üzere. İyileşme yolunda kendinize küçük bir ödev verin o zaman. [Değişim küçük bir adımla başlar]
Hasta: Hııım. .Söylemeye biraz utanıyorum ancak söylemem lazım. Neredeyse son 1 aydır duş almayı, dişlerimi fırçalamayı ihmal ediyordum. Günlerce sakal tıraşı olmuyordum. O zaman ödev olarak kendime şunu vereyim; her sabah kalkar kalmaz duşumu alayım, sakal tıraşımı olayım ve düzenli olarak dişlerimi fırçalayım.
Hastalara antidepresan ve anksiyolitik ilaçları başlamaktaki temel amaç hastanın yaşadığı semptomların yükünü bir an önce hafifletmek ve şimdi içinde bulunduğu durumdan çıkış sürecini çabuklaştırmaktır. Eğer hasta ilaç kullanmayı tercih etmiyorsa psikiyatristin bu tercihi saygıyla karşılaması önemlidir. Bu noktada tedavi bitmiş olmaz bilakis hasta-hekim işbirliği tedavideki araçlar ve seyir biraz değiştirilerek devam eder. Çünkü psikiyatristin nihai hedefi hastanın ileri ki zamanlarda özgüven, dayanıklılık ve ümidini kaybettiği durumlarda bunları kolayca kendi başına kazanabilmesini sağlamaktır. Bu da hastanın kendi güçlü yanlarına (güçlülüğüne) ve (yardım alabileceği) kaynaklarına hızlıca erişip etkin şekilde bunları kullanma becerilerini psikiyatrist yardımıyla geliştirmesiyle mümkün olur.
(*)Psikotik bozukluklar, organik psikiyatrik bozukluklar ve bipolar bozuk gibi bir grup psikiyatrik hastalıkta hastalar karşı çıksa da mutlaka ilaç kullanması gerekir.
Yazıya katkılarından dolayı sevgili Dt. Nazan Erol‘a teşekkür ederim.
