Ne umduğunuz nasıl davranacağınızı etkiler (*)
Alkol ve (uyarıcı/uyuşturucu) madde kullanımında gözlenen hızlı artış ve sanal bahis (kumar) oyunlarının yaygınlaşması ülkemiz ve tüm dünya için çok önemli bir sorun haline gelmiştir. Bunların sonucu olarak alkol, madde ve kumar bağımlılığı gelişen vakaların sayısı hızla artmaktadır.
Yapılan araştırmalar bağımlılığın biyolojik ve genetik yanları olduğunu ortaya koymuştur. Bu sonuçlara dayanarak tıp, bağımlılığı kronik ve tekrarlama riski taşıyan bir “hastalık” olarak kabul etmektedir.
Bağımlılığı önlemeye ve bağımlılık gelişmiş olan vakaları etkin ve kalıcı biçimde tedavi etmeye yönelik arayışlar yoğun biçimde devam etmektedir. Alkol, madde ve sanal kumarın kötü yanlarını hatırlatan toplum sağlığı yaklaşımları (örneğin sigara paketlerinin üzerine resimler koymak gibi) bir süre sonra etkisini yitirmektedir. Çünkü bağımlılar alkol ve maddenin yaşattığı iyi hazları ve duyguları hatırlamaya kötü yanlarını hatırlamaktan daha eğilimlidirler. Bağımlılık gelişmiş vakaların tedavisinde amaç “tam ayıklık” (alkol ve maddenin hiç kullanılmaması, kumarın hiç oynanmaması) olsa da bunun gerçekleşmediği vakalarda en azından “ayık” günlerin süresini uzatabilmek hedeflenmektedir.
Bağımlılık gelişmiş vakaların tedavisinde en önemli iki araç psikiyatrik ilaçlar ve psikoterapidir. Tedavide kullanılan ilaçlar alkol ve maddeye yönelik aşerme (craving) ve özlem duygusunu bir miktar azaltabilse de maalesef tamamen ortadan kaldıramamaktadır. Bağımlılık tedavisinde uygulana gelen psikoterapi yöntemleri genel olarak tıptaki “hastalık modelini” benimsemişlerdir. Danışanlarla belli aralıklarla yapılacak toplam 6-12 bireysel ve/veya grup seanslarında psikoeğitim, sorun çözme, maddeden uzak kalma stratejileri ve motivasyon üzerinde durulmaktadır. Bu psikoterapi yaklaşımlarının etkili olabilmesi için bağımlıların “hastalık modelini” benimseyip, terapistin önerilerine ve yol haritasına uyması gerekmektedir. Buna yanaşmayan ya da bir süre sonra terapiden vazgeçen bağımlılar “dirençli vakalar” olarak görülmektedir. Ne yazık ki bu psikoterapi yaklaşımları beklenen başarıyı yeterince ortaya koyamamaktadır. Dolayısıyla bu alanda çalışan psikiyatrist ve psikoterapistler ruh sağlığının diğer alanlarında çalışanlara göre “tükenmişlik” durumunu daha sık yaşanmakta ve bir süre sonra bağımlılık vakalarının tedavisini ve terapisini üstlenmekten kaçınmaktadır. Çözüm odaklı terapiye göre burada sorun terapistin benimsediği modeli danışanın benimsememesi ve dolayısıyla iki taraf arasında yaşanan uyumsuzluktan kaynaklanmaktadır. Bu yazıda ele almak istediğim yer de bu noktadır:
Çözüm odaklı terapi, psikoterapist ile danışan “uyumu” (işbirliği) sağlamada oldukça başarılı bir yaklaşımdır. Peki bunu alkol, madde ve kumar sorunu yaşayan kimselerde nasıl sağlıyor? Çözüm odaklı terapinin prensiplerini bir vaka üzerinden (ilk seanstan alıntılar yaparak) anlatmak istiyorum.
Erdinç, 41 yaşında, yaklaşık 10 yıldır alkol sorunu var ve son 5 yılda sorunları ağırlaşmış. Altı ay önce de sanal bahis oynamaya başlamış. Bir yıl önce eşi kızını da yanına alarak evi terk etmiş ve onun tarafından açılan boşanma davası devam ediyor. Annesiyle yaşayan dört yaşındaki kızı, Alara, Cumartesi günleri Erdinç’te kalıyor. Erdinç kızıyla iyi zaman geçirebilmek için Cumartesi günleri alkol almıyor.
Erdinç’in anne-babası hayatta, üç kardeşler. Ablası evli ve zihinsel engelli çocuğu ile ilgilendiğinden çalışamıyor. Kız kardeşi doktora yapıyor, hayali iyi bir akademisyen olmak.
Erdinç tarım (meyvecilik) yapılan bir yörede yaşıyor ve babasının kurduğu ve işlettiği iki tane soğukhava depoları var. Meyvelerin hasat mevsimine göre bazen 24 saat işletmede işlerin başında durulması gerekiyor. Alkollüyken hem çalışanlarla hem de müşterilerle kavga çıkardığı için babası Erdinç’i yaklaşık 2 yıl önce işyerinden uzaklaştırmış.
- Prensip: Her seansı son seansmış gibi kabul edin.
Psikoterapiye başvuran danışanların yaklaşık 1/3’ü ilk seanstan sonra, diğer 1/3’ü de ikinci seanstan sonra terapiyi sürdürmemektedir. Dolayısıyla size alkol, madde veya kumar sorunu ile başvuran danışanlar ile yapacağınız ilk görüşmenin aynı zamanda son görüşme olduğunu farzedin. Bu tek görüşmede vaktinizi danışanın hayatında neleri istemediğine değil de neleri istediğine harcayın; yani nasıl bir gelecek inşa edeceğini ve hedeflerini konuşun. Böylelikle doğrudan çözümü konuşmaya başlamış olursunuz.
- Prensip: Etki tepki doğurur; inatlaşmaya girmeyin.
“Hastalık” ve “Bağımlılık” tanımlamaları (kelimeleri) danışanlarda genellikle olumsuz hisler uyandırır. Yakınları onunla geçmişte birçok kez “Sen bağımlısın.. hastasın sen.. önce hasta olduğunu, bağımlı olduğunu kabul etmen lazım… çok içiyorsun ve kendini ne hallere soktuğunu görmüyorsun…” tartışmalarına girmiştir. Bu kelimelere küçükseme ve öfke anlamları yüklenmiş ve bazen de danışanı rencide etmek için kullanılmıştır. Bu nedenle siz “hastalık, bağımlılık” yerine “sorun” kelimesini kullanın. İlle de bir tanım kullanacaksanız “alışkanlık” kelimesini kullanmayı tercih edin. Çünkü hastalığı bırakamazsınız, değiştiremezsiniz ancak bir alışkanlığı bırakabilirsiniz ya da değiştirebilirsiniz.
Bazen danışana tedavinin (terapinin) bir parçası olarak bazı önerilerde bulunacak ve sınırlamalar getireceksiniz; örneğin sanal kumar sorunu yaşayan danışana belli bir süre akıllı telefon yerine tuşlu telefon kullanmayı ve tüm kredi kartlarını iptal etmeyi önermek gibi. Bu önerilerinizi işiten danışan hemen oracıkta ikna olmak zorunda değildir; ona zaman tanımalısınız. Çözüm odaklı terapist danışanın, kendisine verdiğiniz mesajları (bilgileri, önerileri, bunların ardındaki mantığı ve yararı) aldığını kabul eder. Ancak danışan bu mesajları hemen kullanmayabilir.
- Prensip: Taraf tutmaktan kaçının.
Yakınları, yarattığı sorunlar ve yaşattığı kayıplar nedeniyle sık sık danışanı suçlar ve bunları ikide bir hatırlatırlar. O da yaşadığı suçluluk duygusunu hafifletmek için suçu çevresindekilere yükler. Çözüm odaklı terapist geçmişe ve kavgalı alanlara girmez. Çünkü danışan yine suçluluğunu hafifletmek için çevresini suçlayacak ve seansın zamanı bunları konuşmakla boşa harcanacaktır.
Terapist: Kendinizde ve hayatınızda hangi değişimleri başlatmak istiyorsunuz?
Erdinç: Bizim bir aile işletmemiz var, onun başına geçmek ve “normal” bir insan gibi yaşamak istiyorum. Ancak ben ne zaman bir şeyleri değiştirmeye başlasam babam hep karşımda durdu, beni engelledi. Bakalım babam bu sefer nereden arıza çıkaracak ve beni tekrar alkol içmeye yöneltecek… Bir de siz karşı çıkacaksınız biliyorum ama şöyle bir yıl kadar alkole ara verdikten sonra tekrar “normal” biri gibi özel günlerde alkol almak istiyorum.
Terapist: Peki, bir şekilde babanız sizin istediğiniz yönde değişse ya da o değişmedi ama siz onun yaptıklarına takılmadan yolunuza devam etseniz, hayatınızda ve kendinizde neleri değiştirirsiniz?
Erdinç: Her şeyin başı üzerimdeki şu ölü toprağını atarım . Ben aslına bakarsanız “kendimi” kaybettim, tekrar kendimi bulurum, eski “ben” olurum. İki yıldır işe gitmiyorum, kendimi eve kapattım, bazen günlerce duş almıyorum. Önce bunu değiştiririm, evden çıkarım, arkadaşlarımla görüşürüm, her gün işime gider gelirim… yapacak çok şeyim var aslında.
- Prensip: Değer verdiğinizi gösterin.
Siz danışanı değerli görürseniz o da sizi ve sizin söyleyeceklerinizi değerli görür. Öyleyse “alkole ya da maddeye nasıl başladı, sonra nasıl ilerledi, çevresiyle ne sorunlar yaşadı, kavgalarda hangi sözler sarf edildi?” gibi sorularla geçmişe yönelmeyin. Çünkü bu sorulara vereceği cevaplar danışanı utandıracak, mahçup edecek ve terapistin karşısında kendini değersiz hissedecektir. Bunun yerine danışanın geçmiş başarılarını, üstesinden geldiği durumları ve güçlü yanlarını sorgulayıp ortaya çıkarmaya çalışın.
Danışan kendinde şikayetçi olduğu kişilik özelliklerini dile getirdiğinde ve kendi hakkında “narsistik, borderline, takıntılı kişilik bozukluğu” gibi tanılar kullandığında siz bunları destekleyecek şeyler söylemekten kaçının. Kişilik bozukluğu tanısı adı üzerinde “bozukluk” kelimesini içerir; bu kelime kusur, eksiklik, kötü, çirkin, ayıplı gibi anlamlar çağrıştırabilir. Siz danışana “Bahsettiğiniz özellikler yerine hangi özelliklere sahip olmak istersiniz? Öyleyse, nasıl biri olmak istiyorsunuz?” biçiminde sorular sorun. Böylelikle insanın isterse pek çok kişilik özelliğini değiştirebileceğine dair umut ve iyimserlik taşıdığınızı, değişime inandığınızı ve danışanın dilerse bunu yapabileceğini ona göstermiş olursunuz. Değişime inanmak, danışana değer verdiğinizin en önemli göstergesidir. Danışan bunu sizin görüşmedeki yüksek enerjinizden, gülümseyen yüz ifadenizden, seçtiğiniz kelimelerden ve keyifle konuşmanızdan anlayacaktır.
- Prensip: Onun aklına ve yönetebilme becerisine inanın.
Görüşmeyi tek yönlü (psikiyatristten/psikoterapistten danışana) bir mesaj iletiminden ziyade iki “eşit” insanın yaptığı bir istişare gibi kabul edin. Kendi hayatı, geleceği ve bedeni üzerinde yetkili olan, kendi bedenine nasıl davranacağına ve nasıl bir gelecek inşa edeceğine karar verecek kişi bizzat onun kendisidir. Dolayısıyla “hasta” kelimesi yerine “danışan” kelimesini kullanarak bir anlamda yönetme yetkisinin onda olduğunu ve onun bu beceriye de sahip olduğunu göstermiş olursunuz.
Erdinç: Pandemi döneminde babam Covid oldu, yoğunbakıma yatırıldı, sonra durumu kötüleşince entübe edildi. Neredeyse ölüyordu. İyileşmesi 3 ayı buldu. O zaman zarfında aile işletmemizi ben yönettim, gayet de başarılıydım ve her şeyi mükemmel halletim. O dönemde yalnızca 4 kez alkol aldım, o da 2-3 bira falandı.
Terapist: Peki bunu nasıl yaptınız?
Erdinç: Eğer taşımam gereken önemli bir sorumluluk varsa alkolü bir kenara bırakırım. En nihayetinde babama, anneme ve tüm aileme karşı sevgim sonsuz, onlara kendimi borçlu hissediyorum ve öyle kritik bir dönemde sorumluluktan kaçamazdım.
- Prensip:Geleceğe odaklanın ve heveslenmesine yardım edin.
Danışan görüşmede kendi ve hayatıyla ilgili yapacaklarına dair (size göre) “gerçekçi” olmayan hedefler ortaya koyabilir. Bir hedefin “gerçekçi” olup olmadığına karar vermek psikiyatristin / terapistin görevi değildir. Terapist danışanın hevesini kırmamalı ve sorular sormaya devam etmelidir.
- Prensip: Hayatın bütününe bakın.
Hayatının “ilgisiz” gibi görünen bir yanındaki değişim, danışanın alkol-madde kullanımı ve sanal kumara olan ilgisini veya bakış açısını tamamen değiştirebilir.
Terapist: Sizde neyin değiştiğini görürse babanız size güvenmeye başlar ve ardından aranız düzelir?
Erdinç: Sanırım sabah 7:30 da, yani işçilerden önce iş yerine gidersem. Babam eski kafalı bir tüccar, çünkü büyüklerinden öyle görmüş. Gençliğimden beri babamla en büyük kavga sebebimiz buydu. Ben oldum olası gece kafası daha iyi çalışan biriyim. Bu halimi de seviyorum.
Terapist: Siz hangi saatte işe gitmek istiyorsunuz?
Erdinç: (gülümseyerek) Güzel bir soru… Hımmm… Aslında saat 10:30 gibi işte olsam fena olmaz. Ben geçmişte öğlen saat 12, 1 hatta bazen öğleden sonra 2-3 de işe gidiyordum. Bu yaptığım doğru değil aslında.
- Prensip: Çalışanı bulun, onu daha çok çalıştırın.
Alkol-madde içmeyi ya da sanal kumar oynamayı başlatan (tetikleyen) şeylere odaklanmaktansa “istisnalara” (kullanmadığı, oynamadığı dönemlere) odaklanın. Diyelim ki danışan bir süre alkol içmeyi bıraktı; “O kadar süre kendinizi alkolden uzak tutmayı nasıl sağladınız? Alkol aklınıza geldiğinde, içme isteği doğduğunda gidip içmekten kendinizi nasıl alıkoydunuz? Vaktinizi hangi uğraşlarla doldurdunuz?” gibi sorular sorun. Böylelikle işe yarayan, etkili olmuş stratejileri ortaya çıkartmış olursunuz. Danışan bu stratejileri hayatında daha çok kullandığında alkol, madde ve kumardan kendini daha kolay uzak tutacaktır.
- Prensip: Yola çıktığını gösterin ve bir sonraki küçük adımı bulmasını sağlayın.
İnsan kendi geliştirdiği planı sahiplenir ve sahibi olduğu bu plana, kendisine dayatılan plandan daha çok sadık kalır. Değişim küçük bir adımla başlar ve kocaman sonuçlar doğurur.
Terapist: Görüşmenin başında Cumartesi günleri alkol almadığınızı söylediniz. Peki Cumartesi günleri alkol almayı nasıl durdurabiliyorsunuz?
Erdinç: Çünkü “iyi” bir baba olmak istiyorum. Kızıma sevgimi “tam” olarak vermek istiyorum.
Terapist: Alara’ya (kızı) sevginizi “tam” olarak vermek sizin için ne kadar önemli?
Erdinç: Çok önemli tabiki ama tam gösteremiyorum, veremiyorum maalesef. Çünkü önceki günlerde içtiğim alkolün etkisi üzerimde kalıyor. Yorgun, uykulu ve gergin oluyorum.
Terapist: 1’den 10’a kadar puanlayacak olsanız, 10 puan sevginizi “tam” olarak vermek olsa, 1 puan da tersi, kendinize kaç puan verirsiniz?
Erdinç: 3 puan veririm.
Terapist: Diyelim 10 puana ulaştınız. Şimdikinden farkı ne olur?
Erdinç: Çok enerjik olurum.
Terapist: Alara sizin enerjik olduğunuzu nereden fark eder?
Erdinç: Ona dışarıdan yemek siparişi vermek yerine kendim onun yaşına uygun bir yemek yaparım. İtiraf etmeliyim ki kızım her geldiğinde dışarıdan hamburger söylüyorum, bu çok sağlıksız ve kendimden utanıyorum… Bir de onunla evde çizgi-animasyon izlemek yerine onu oyun parkına götürürüm ve orada vakit geçiririz.
Terapist: Başka?
Erdinç: Yüzüm güler, gözlerim parlar.
Terapist: Alara’ya sevginizi “tam” olarak verme konusunda kendinize 10 üzerinden 3 puan vermiştiniz. Diyelim ki önümüzdeki iki hafta içerisinde siz 3 puandan 4 puana ilerlediniz. Şimdikinden farklı neler yapıyor olursunuz?
Erdinç: Hııımmm.. Düşünmem lazım… Daha önce bana alkol için bir ilaç önerilmişti, alkolle birlikte alındığında çok ciddi yan etkiler ortaya çıkarıyormuş, hastanelik oluyormuşsun. Dolayısıyla o ilacı kullanırken kesinlikle alkolden uzak durmak hatta kolonya bile koklamamak gerekiyormuş. Bir de o ilacı bıraktığınızda vücuttan temizlenmesi için iki hafta beklemeniz gerekiyormuş. Ancak ondan sonra alkol alınabiliyormuş. Ben açıkçası hem korktum hem de o zamanlar alkolü bırakmaya tam niyetli değildim. Bu sefer alkolü bir yıl boyunca ağzıma sürmemeye kesin niyetliyim. Sanırım bu ilacı alıp düzenli kullanırsam 4 puana ulaştım derim.
Alkol, madde ve sanal kumar üstesinden gelmesi zorlu olan sorunlardır ve maalesef birçok danışan tedaviyi yarım bırakmakta ya da tedaviden kısa bir süre sonra bu alışkanlıklarına geri dönmektedir. Diğer yandan hiçbir psikiyatri ve/veya psikoterapi desteği almadan yaşadığı alkol, madde ve kumar sorununun üstesinden kendi başına gelen kimselere de tanık olunmaktadır. Sonuç olarak şunu söylemek istiyorum; kimlerin tedaviden (terapiden) yararlanacağını kimlerinse yarım bırakacağını psikiyatrist (psikoterapist) olarak siz önceden %100 doğru tahmin edemezsiniz. Öyleyse her bir danışanı terapiden çok yararlanacakmış gibi kabul edin ve danışana öyle yaklaşın. Sizin bu pozitif önkabulünüz davranışlarınıza, ses tonunuza, mimiklerinize ve kelimelerinize yansıyacak (“Ne umduğunuz nasıl davranacağınızı etkiler”) ve danışanlar bunu hemen fark edecektir. Böylece terapist ile danışan arasındaki “uyumu” yakalamada önemli bir mesafe katedilmiş olacaktır.
(*) Steve de Shazer
Not: Bu konuyla ilgili diğer iki yazımın linkini paylaşıyorum. Keyifli okumalar dilerim.
